같은 약인데 왜 누군 5%만 내고 누군 전액을 낼까? 퍼제타 비용의 진실

유방암 항암제 중에 '퍼제타'라는 약을 들어보신 적 있으신가요? HER2 양성 유방암 치료에 쓰이는 표적치료제인데, 같은 약인데도 치료 단계에 따라 환자가 내는 돈이 극과 극으로 갈리는 것으로 알려져 있습니다.

어떤 단계에서는 약값의 5%만 내면 되고, 어떤 단계에서는 전액을 다 내야 한다고 합니다. 그 차이가 무려 수천만 원에 이를 수 있다고 해요. 오늘은 퍼제타가 무엇인지, 그리고 왜 이런 비용 차이가 생기는지 정리해보겠습니다.

퍼제타, 어떤 약일까요

퍼제타는 성분명 퍼투주맙으로, HER2 양성 유방암을 표적으로 하는 항암제인 것으로 알려져 있습니다. HER2는 일부 유방암 세포 표면에 과도하게 발현되는 단백질인데, 이 단백질이 암세포의 성장 신호를 계속 보내는 역할을 하는 것으로 알려져 있습니다.

퍼제타는 이 HER2 단백질의 특정 부위에 결합해서 신호 전달을 막는 방식으로 작용한다고 합니다. 비슷한 표적치료제인 허셉틴과 결합 부위가 달라서, 두 약을 함께 쓰면 암 성장을 더 효과적으로 억제할 수 있는 것으로 알려져 있습니다. 국내에는 2013년 전이성 유방암 치료제로 처음 허가됐고, 이후 조기 유방암까지 적응증이 확대됐습니다.

같은 약인데 왜 비용이 이렇게 다를까요

치료 단계별로 급여 적용 여부가 다르기 때문인 것으로 알려져 있습니다. 퍼제타는 크게 세 가지 치료 국면에서 쓰이는데, 각각 급여 상황이 다릅니다.

· 전이성 유방암 1차 치료 — 본인부담 5%

· 조기 유방암 수술 전 보조요법 — 본인부담 30%

· 조기 유방암 수술 후 보조요법 — 전액 본인부담(비급여)

같은 성분, 같은 약인데도 어느 시점에 투여하느냐에 따라 부담률이 5%에서 100%까지 벌어지는 셈입니다.

전이성 유방암은 5%만 내면 됩니다

전이성 또는 절제 불가능한 국소 재발성 유방암 환자가 처음 치료받을 때는, 2017년부터 건강보험 급여가 적용되고 있는 것으로 알려져 있습니다. 이 경우 중증질환 산정특례 제도가 적용돼, 환자는 약값의 5%만 부담하면 됩니다.

예를 들어 1년 치료비가 약 7천만 원이라면, 산정특례 적용 시 실제 부담액은 약 350만 원 수준으로 줄어드는 것으로 알려져 있습니다.

수술 전 보조요법은 30%를 부담합니다

국소진행성이거나 초기 단계라도 크기가 2cm를 넘는 HER2 양성 유방암 환자가 수술 전에 종양을 줄이기 위해 투여받는 경우엔, 2019년부터 선별급여가 적용되고 있는 것으로 알려져 있습니다. 이때는 본인부담률이 30%로 책정됩니다. 최근에는 림프절 전이가 있는 환자까지 급여 대상이 확대된 것으로 알려져 있습니다.

수술 후 보조요법은 아직도 전액 본인부담입니다

여기가 문제의 지점입니다. 같은 환자가 수술을 마친 뒤, 재발을 막기 위해 이어서 퍼제타를 투여받으려 하면 상황이 달라집니다.

2018년에 이 용도로 허가를 받았는데도, 지금까지 건강보험 급여가 적용되지 않고 있는 것으로 알려져 있습니다. 장기 추적 연구에서 수술 후 보조요법으로 퍼제타를 함께 쓴 경우, 허셉틴만 쓴 경우보다 사망 위험이 낮아지고 10년 전체 생존율도 더 높게 나타났다는 결과가 보고된 바 있습니다. 그런데도 비용 대비 효과 심사를 통과하지 못해 비급여로 남아있는 상태라고 합니다.

실제로는 이런 부담이 생깁니다

수술 후 보조요법에서 퍼제타가 비급여로 처리되면, 함께 쓰는 허셉틴과 도세탁셀은 급여가 적용돼도 퍼제타 부분만 전액을 환자가 부담해야 하는 것으로 알려져 있습니다.

실제 환자 사례를 보면, 실손보험으로 일부 보전받다가 보장이 끝난 뒤엔 남은 치료 비용만 1천만 원이 넘는 경우도 있다고 합니다. 치료를 지속해야 재발 위험을 낮출 수 있다는 걸 알면서도, 비용 부담 때문에 치료를 중단하는 상황까지 이어지기도 하는 것으로 알려져 있습니다.

비용 부담을 줄이는 방법들이 있습니다

· 중증질환 산정특례 등록 — 급여 항암제라면 본인부담 5%로 대폭 감소

· 실손보험 청구 — 다만 통원 한도가 보통 20~30만 원 수준이라 큰 도움은 안 될 수 있음

· 국가 암환자 의료비 지원사업 — 소득 기준 충족 시 성인 연간 최대 300만 원, 3년간 지원

· 제약회사 환자 지원 프로그램 — 개별 확인 필요

급여가 적용되는 치료 단계라면 산정특례 등록만으로도 부담이 크게 줄어드는 것으로 알려져 있습니다. 반면 비급여 구간이라면 실손보험이나 국가 지원사업, 제약사 프로그램을 함께 알아보시는 것이 도움이 될 수 있습니다. 정확한 급여 여부는 담당 의료진이나 건강보험심사평가원 약제기준부를 통해 확인하실 수 있습니다.

정리하면 이렇습니다. 같은 약도 치료 단계에 따라 부담률이 5%부터 100%까지 다르게 적용됩니다. 전이성 유방암과 수술 전 보조요법은 급여가 적용되지만, 수술 후 보조요법은 아직 비급여 상태입니다. 산정특례, 실손보험, 국가지원사업을 함께 확인해보시는 것이 좋습니다.

항암제 비용은 같은 약이라도 언제, 어떤 목적으로 쓰느냐에 따라 크게 달라질 수 있습니다. 치료를 앞두고 계시다면, 담당 의료진과 함께 급여 여부와 예상 비용을 미리 확인해보시길 권합니다.

이 글은 정보 제공을 목적으로 작성되었으며 의학적 진단이나 치료, 재정적 조언을 대체하지 않습니다. 급여 기준과 본인부담률은 제도 변경에 따라 달라질 수 있으므로, 정확한 사항은 담당 의료진 및 건강보험심사평가원을 통해 확인하시기 바랍니다.